様式第a－１号(H26.4改正)
中小企業労働環境向上助成金（雇用管理制度助成）　雇用管理制度整備計画（変更）書

中小企業労働環境向上助成金（雇用管理制度助成）　雇用管理制度整備計画（変更）書の認定を受けたいので以下のとおり申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
　　　　　　 労働局長 殿　 　　　　 事業主　住所　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 又は 　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代理人　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印

　代理人が申請する場合は、上欄に代理人の記名押印等を、下欄に中小企業労働環境向上助成金（雇用管理制度助成）の支給に係る事業主（計画者）の住所、名称及び氏名の記入（押印不要）を、社会保険労務士法施行規則第１６条第２項に規定する提出代行者又は同令第１６条の３に規定する事務代理者たる社会保険労務士が申請する場合は、上欄に事業主（計画者）の記名押印等を、下欄に社会保険労務士の記名押印等をして下さい。

                         事業主又は            住所　〒
　　　　　　　　　 　 社会保険労務士        名称
　　             (提出代行者・事務代理者）　氏名　　          　　　　　　　　　  印　　　  　  

①
申請事業主
 	(1)事業主の主たる事業所の
　雇用保険適用事業所番号	
         －　　　　　　－	
	(2)主たる事業	
	(3)常時雇用する労働者数	人	(4)資本の額又は出資の総額	万円	
	(5)重点分野等の
分類番号	
	(6)重点分野等の
事業内容	
	(7)設立年月日	明・大・昭・平
年　　月　　日	
	(8)企業における現状・課題	

	
②
導入する雇用管理制度	(1)雇用管理制度整備計画期間	平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日	
	(2) 導入する雇用管理制度の概要	
	イ 評価処遇制度	
	内容	

	制度の導入予定日	平成 　年 　月 　日	
			対象となる通常の
労働者数見込	人	
	ロ 研修体系制度	
	内容	

	制度の導入予定日	平成 　年 　月 　日	
			対象となる通常の
労働者数見込	人	
	ハ　健康づくり制度	
	内容	

	制度の導入予定日	平成 　年 　月 　日	
			対象となる通常の
労働者数見込	人	
③申請予定額
	イ．評価・処遇制度４０万円□　ロ．研修体系制度３０万円□　ハ．健康づくり制度３０万円□
	申請予定合計額　　　　　万円	
④国等からの補助金等（本助成金を含む）受給の有無	　有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）・無	
⑤申請書作成担当者		電話番号		
社会保険労務士記載欄	作成年月日、提出代行・事務代理者の表示	　　 氏　名	          電話番号	
				
※処理欄
(労働局
記入)	 受理年月日	 　　　平成　　年　　月　　日	 認定年月日	　平成　　年　　月　　日	
	 認定金額	                 　        円	 認定番号		
	備考		
※ 決 裁 欄
（労働局使用）	局　長	部　長	課　長	課長補佐	係　長	担　当	

様式第a－１号（注意書き）
（提出上の注意）
１　この用紙を計画の認定のために使用する場合は、標題中「（変更）」を抹消して下さい。また、変更申
請の場合は、標題の（変更）を○で囲んで下さい。
２　この計画書は、事業主（企業単位）の主たる事業所（通常、本社となります。）の所在地を業務担当区
域とする都道府県労働局職業安定部に提出して下さい。なお、その労働局の管轄下にある公共職業安定所
(ハローワーク)に提出できる場合がありますので、管轄労働局にお問い合わせ下さい。
３　この計画書は、４に掲げる書類と共に最初に雇用管理制度を整備する月の初日の６か月前の日から１か月前までに提出して下さい。
４　この計画書を提出する場合は、次の書類を添付して下さい。
□事業所確認票（様式第a－２号）
□定款、登記事項証明書（写）、資本及び労働者数を記載した資料、事業内容を記載した書類等重点分野の事業を営む中小企業事業主であることを確認できる書類
□雇用管理制度の導入・適用についての概要がわかる書類（様式任意）
□その他管轄労働局長が必要と認める書類
５　導入する雇用管理制度の内容等、当該計画の内容に変更が生じるときは、計画の変更を申請しなければなりません。変更の際は、この用紙を計画変更書として使用します。詳細な手続き、記入方法については、あらかじめ労働局にお問い合せ下さい。変更の申請は、変更が生じる日の前までに申請することが必要です。 なお、変更の申請がなされず認定された計画との違いがある場合、支給決定されないことがあります。
６　その他、この計画について労働局が立ち入り検査等を行うことがありますので、ご協力下さい。
７　支給申請するときは、必要な書類の整備又は提出が必要です。
（記入上の注意）
１　①－(3)については、企業全体の２か月を超えて使用されている者（実態として２か月を超えて使用されている者のほか、それ以外の者であっても期間の定めのない者及び２か月を超える雇用期間の定めのある者を含む）であり、かつ週当たりの所定労働時間が当該企業の正規の従業員と概ね同等である者の数を計上して下さい。
２　①－(5)については、重点分野等一覧表の分類番号を記入して下さい。
３　①－(6)については、重点分野等の事業内容を具体的に記入してください。
４　①－(8)については、雇用管理制度を導入するに至った背景として、当該企業の現状や課題を記入して下さい。
５　②－(1)には、雇用管理制度整備計画の期間(最初に雇用管理制度を導入する月の初日を起算日とする３ヶ月以上１年以内の期間)を記載して下さい。なお、この期間内に新たな雇用管理制度の導入及びその制度を重点分野等の事業に従事する通常の労働者１名以上に実際に実施することが必要です。
６　②－(2)の「制度の導入予定日」とは、雇用管理制度を労働協約又は就業規則に新たに導入する日をいい、労働協約であればその締結予定日、就業規則であれば管轄する労働基準監督署等に届け出る予定の日を記入して下さい。なお、制度に係る施行年月日を定める場合で、当該施行年月日が締結予定日又は届け出の予定日より後の場合は、当該施行年月日が制度の導入予定日となります。
７　②－(2)の「対象となる通常の労働者数見込」については、新たに導入した雇用管理制度の対象となる通常の労働者数の見込について記入して下さい。
なお、通常の労働者とは、次のいずれにも該当する者を言います。
・事業主に直接雇用される者であって、当該事業主と期間の定めのない労働契約を締結していること。
・事業所において正規の従業員として位置づけられていること。
・所定労働時間が、同じ職場で働くフルタイムの正規の従業員と同等であること。
・社会通念に照らして、また同一企業の他の職種等の正規の従業員と比較的して、当該労働者の雇用形態、賃金体系等（例えば、長期雇用を前提として待遇を受けるものであるか、賃金の算定方法・支給形態、賞与、退職金、定期的な昇給の有無など）が正規の従業員として妥当なものであること。
・雇用保険の被保険者であること。
・社会保険の適用事業所に雇用されている場合は、社会保険の被保険者であること。
８　この計画書の提出日において、国、特別の法律に基づいて設立された法人等からの補助金、助成金等（本助成金を含む。）を受給している（予定を含む。）場合は、この助成金（雇用管理制度助成）の支給対象とならない場合があります。④欄には、受給の有無及び受給している（予定を含む。）補助金等のすべてについてその名称を記入して下さい。書ききれない場合は別紙に記入して添付して下さい。
９　⑤欄には、この計画書の内容を了解している作成担当者を記入して下さい。労働局から記載内容につい
て問い合わせることがあります。
（書類等の保管）
　  助成金（雇用管理制度助成）の支給を受けた事業主は、助成金（雇用管理制度助成）の申請に当たって提出した書類等について、当該助成金（雇用管理制度助成）の最後の支給日の属する年度から起算して５年間整理保管することとされています。また、これらの書類等について都道府県労働局より提示又は提出を求められたときは、速やかに提示又は提出下さい。この求めに応じていただけない場合、雇用保険法の規定に基づき罰せられることがあります。
 (助成金（雇用管理制度助成）の支給を受けるためには、以下のような条件が定められています。この他の条件等の詳細については、労働局にお問い合わせ下さい。)
(1) 雇用管理制度整備計画期間の初日の前日から起算して６ヶ月前の日から支給申請書の提出日までの間(以下「基準期間（雇用管理制度整備計画）」という。)において、事業主が雇用する被保険者(短期雇用特例被保険者及び日雇労働被保険者を除く。)を事業主都合で解雇（勧奨等退職を含む。）していない事業主であること。
(2) 基準期間（雇用管理制度整備計画）において、３人を超え、かつ、雇用保険被保険者の６％に相当する数を超えた特定受給資格者となる離職を出した事業主でないこと。
(3) 過去３年以内に本助成金の同じ区分の制度に係る雇用管理制度助成の支給を受けた事業主でないこと。